Η στεφανιογραφία αποτελεί μια απεικονιστική εξέταση κατά την οποία ελέγχονται οι στεφανιαίες αρτηρίες της καρδιάς για τη βατότητά τους. Είναι μια ελάχιστα επεμβατική μέθοδος, και πραγματοποιείται με την έγχυση σκιαγραφικού υλικού μέσω καθετήρων. Κατά τη διάρκεια της εξέτασης ο ασθενής είναι ξύπνιος, καθώς η στεφανιογραφία γίνεται με χρήση τοπικής αναισθησίας στο σημείο της παρακέντησης. Ο ασθενής πρέπει να είναι νηστικός προ της εξέτασης. Πλέον, η στεφανιογραφία πραγματοποιείται από την κερκιδική αρτηρία του καρπού και λιγότερο συχνά από τη μηριαία αρτηρία στο πόδι. Μέσω μιας πολύ μικρής οπής στο σημείο της παρακέντησης γίνεται εισαγωγή του καθετήρα. Φτάνοντας στην βάση της αορτής, γίνεται έγχυση του σκιαγραφικού υλικού, το οποίο βοηθά στην απεικόνιση των στεφανιαίων αρτηριών.
Η εξέταση διαρκεί 20-40 λεπτά. Ο ιατρός μπορεί να ενημερώσει άμεσα τον ασθενή για οποιοδήποτε εύρημα. Εάν παρατηρηθεί στένωση των αγγείων κι επί των κατάλληλων ενδείξεων ο καρδιολόγος μπορεί να προχωρήσει σε άμεση αγγειοπλαστική με stent. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα τη διάνοιξη της στενωμένης αρτηρίας και την επαναφορά της ροής του αίματος.
Η αορτική βαλβίδα είναι μία από τις 4 βαλβίδες της καρδιάς, και μέσω αυτής εξωθείται το αίμα από την καρδιά προς όλο το σώμα. Το φυσιολογικό άνοιγμα της αορτικής βαλβίδας είναι 3-4 cm2. Σημαντική θεωρείται η στένωση όταν το στόμιο της αορτικής βαλβίδας γίνεται μικρότερο από 1 τετραγωνικό cm2. Ο εκφυλιστικός μηχανισμός που δημιουργεί τη στένωση της αορτικής βαλβίδας είναι δυναμικός και εξελικτικός. Κύρια χαρακτηριστικά της διαδικασίας αυτής είναι η σταδιακή σκλήρυνση και πάχυνση της βαλβίδας με εναπόθεση ασβεστίου σε αυτή, με προοδευτικό περιορισμό της κινητικότητας των γλωχίνων της και τελικά της διάνοιξής της.
Η πάθηση όταν καθίσταται σημαντική εξελίσεται ταχέως και έχει κακή πρόγνωση με μεγάλη νοσηρότητα και ταλαιπωρία για τους ασθενείς αλλά και τους οικείους τους. Τα συνήθη συμπτώματα της στένωσης της αορτικής βαλβίδας είναι δύσπνοια, στηθαγχικός πόνος, ζαλάδες έως και συγκοπικά επισόδεια. Από τη στιγμή εμφάνισης αυτών των συμπτωμάτων, η αναμενόμενη επιβίωση του ασθενούς μειώνεται δραματικά.
Η φαρμακευτική αγωγή μπορεί να ανακουφίζει προσωρινά κάποια συμπτώματα αλλά δεν επηρεάζει και δεν θεραπεύει την πάθηση της βαλβίδας. Η μόνη θεραπεία είναι η αντικατάσταση της στενωμένης βαλβίδας η οποία παλαιότερα μπορούσε να γίνει μόνο χειρουργικά, αλλά εδώ και αρκετά χρόνια γίνεται και διαδερμικά.
Συχνά όταν εμφανιστούν τα συμπτώματα πολλοί ασθενείς είναι ήδη προχωρημένης ηλικίας και συχνά πάσχουν και από άλλες παθήσεις με αποτέλεσμα ο κίνδυνος της κλασσικής καρδιοχειρουργικής επέμβασης να γίνεται μεγάλος έως και απαγορευτικός. Ως αποτέλεσμα η χειρουργική αντικατάσταση σε αυτούς τους ασθενείς θεωρείται «υψηλού» κινδύνου και συχνά δεν υποβάλλονται σε χειρουργική θεραπεία. Η πρόγνωση αυτών των ασθενών είναι κακή αλλά και η νοσηρότητα μεγάλη και επίπονη.
Η διαδερμική αντικατάσταση (εμφύτευση) αορτικής βαλβίδας – Transcatheter Aortic Valve Implantation: TAVI – εφαρμόζεται με επιτυχία από το 2007, αρχικά σε αυτούς ακριβώς τους “υψηλού χειρουργικού κινδύνου”ασθενείς που παλαιότερα έμεναν αβοήθητοι χωρίς καμμία θεραπεία. Το 2016 τα αποτελέσματα νέων κλινικών μελετών έδειξαν καλύτερη επιβίωση με την διαδερμική αντικατάσταση, σε σχέση με την χειρουργική και σε ασθενείς χαμηλότερου (μεσαίου) κινδύνου και από τότε η χρήση της μεθόδου επεκτάθηκε και σε αυτούς τους ασθενείς. Τέλος, το 2018 οι νεότερες κλινικές μελέτες έδειξαν παρόμοια άριστα αποτελέσματα της διαδερμικής μεθόδου και σε χαμηλού κινδύνου ασθενείς (ουσιαστικά δηλαδή σε όλους πλέον τους ασθενείς) και ως αποτέλεσμα η μέθοδος έλαβε από το 2019 την έγκριση και ένδειξη από τον Αμερικανικό Οργανισμό Φαρμάκου (FDA) για εφαρμογή ουσιαστικά σε όλους τους ασθενείς με στένωση της αορτικής βαλβίδας.
Η εξέλιξη και τα νέα στοιχεία από μελέτες οδήγησαν τις τελευταίες κατευθυντήριες οδηγίες (2021) να αποδίδουν επίσημα ένδειξη για διαδερμική αντικατάσταση της στενωμένης αορτικής βαλβίδας στους ασθενείς άνω των 65 (στην Αμερική, ACC/AHA) ή άνω των 75 ετών (στην Ευρώπη, ESC).
Με χαμηλά μονοψήφια ποσοστά θνητότητας και γρήγορη κινητοποίηση και επιστροφή στις καθημερινές δραστηριότητες, τα πλεονεκτήματα της διαδερμικής μεθόδου είναι προφανή.
Ανθεκτικότητα Διαδερμικών Βαλβίδων
Υπάρχουν πλέον αναλυτικά και λεπτομερή στοιχεία παρακολούθησης πολλών ασθενών που έχουν διαδερμικές βαλβίδες για 10 έτη, και δεν έχει διατυπωθεί κάποια ανησυχία για την μακροχρόνια ανθεκτικότητα και λειτουργικότητά τους. Άλλωστε κατασκευάζονται από τις ίδιες εταιρείες που κατασκευάζουν και τις χειρουργικές βαλβίδες και υπόκεινται στον ίδιο ενδελεχή έλεγχο με αυτές. Αναμένεται ότι η διάρκεια καλής λειτουργίας τους θα είναι παρόμοια (δηλαδή 10-16 έτη). Ωστόσο, ακόμη και αν δυσλειτουργήσουν αυτό αναμένεται να γίνει σταδιακά και θα είναι δυνατή η αντικατάστασή τους με νέες διαδερμικές βαλβίδες που θα εμφυτεύονται με τον ίδιο απλό τρόπο. Αυτό άλλωστε γίνεται ήδη σε ασθενείς που έχουν δυσλειτουργία παλαιών χειρουργικά τοποθετημένων βιοπροσθετικών βαλβίδων και σήμερα θεραπεύονται με τη διαδερμική μέθοδο αντί να υποβάλλονται σε νέα χειρουργική επέμβαση.
Η ΕΠΕΜΒΑΣΗ
Η επέμβαση γίνεται συνήθως από τη αρτηρία του μηρού με τρόπο παρόμοιο με τη γνωστή στεφανιογραφία. Δεν απαιτείται γενική αναισθησία και διασωλήνωση αλλά χορηγείται απλή καταστολή για να είναι ο ασθενής ήρεμος και συνεργάσιμος. Η διάρκεια της επέμβασης είναι συνήθως λιγότερο από 30 λεπτά, αλλά η συνολική παραμονή του ασθενούς στο χώρο της επέμβασης είναι περί τα 90 λεπτά. Το σημείο εισόδου της βαλβίδας στη μηριαία αρτηρία συγκλείνεται εξωτερικά και χωρίς την ύπαρξη τομής στο δέρμα.
Ο ασθενής μένει κλινήρης την πρώτη νύχτα μετά την επέμβαση στην εντατική ή στη μονάδα αυξημένης φροντίδας και κατόπιν κινητοποιείται πλήρως και νοσηλεύεται σε απλό θάλαμο για 1-3 ημέρες. Στη συντριπτική πλειοψηφία των ασθενών (>97%) οι αρτηρίες του μηρού είναι κατάλληλες για την εμφύτευση της βαλβίδας μέσω αυτών.
Έλεγχος καταλληλότητας
Η καταλληλότητα του ασθενούς ελέγχεται με μία σειρά εξετάσεων που γίνεται συνήθως σε εξωτερική βάση. Απαιτούνται στεφανιογραφία για έλεγχο των αρτηριών της καρδιάς (αιματηρή ή αναίμακτη με αξονική τομογραφία) και αξονική αγγειογραφία αρτηριών των άκρων για να διαπιστωθεί η καταληλότητά τους για την εισαγωγή της βαλβίδας. Επίσης, ο ασθενής εκτιμάται από όλη την Ιατρική Ομάδα που θα συμμετέχει στην επέμβαση (Καρδιολόγοι, Καρδιοχειρουργοί, Αναισθησιολόγοι, Αγγειοχειρουργοί). Με τον έλεγχο αυτό αποφασίζονται: ο τρόπος εμφύτευσης της βαλβίδας (διαμηριαία, δια-αορτικά, διακορυφαία ), ο καταληλότερος τύπος βαλβίδας και το κατάλληλο μέγεθος βαλβίδας.
Η ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας είναι η συχνότερη βαλβιδική πάθηση και υπολογίζεται ότι περί το 8%-10% των ανθρώπων ηλικίας άνω των 75 ετών θα αναπτύξουν τουλάχιστον μετρίου βαθμού ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας. Η αδυναμία στεγανής σύγκλεισης της βαλβίδας αυτής έχει ως αποτέλεσμα μέρος του αίματος που προορίζεται να προωθηθεί δια της αορτής σε όλο το σώμα να παλλινδρομεί προς τους πνεύμονες. Η σοβαρή ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας προκαλεί συμπτώματα καρδιακής ανεπάρκειας (εύκολη κόπωση και δύσπνοια), αλλά και προδιαθέτει στην ανάπτυξη κολπικής μαρμαρυγής.
Η φαρμακευτική αγωγή μπορεί να αντιμετωπίσει και να βελτιώσει προσωρινά κάποια από τα συμπτώματα που δημιουργεί η σοβαρή ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας. Η ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας διακρίνεται σε λειτουργική (συνήθως λόγω στεφανιαίας νόσου ή διατατικής μυοκαρδιοπάθειας) και οργανική (συνήθως εκφυλιστική που προκαλεί πρόπτωση γλωχίνων).
Η χειρουργική θεραπεία της λειτουργικής ανεπάρκειας της βαλβίδας επιχειρείται συνήθως στην περίπτωση που ο ασθενής πάσχει και από στεφανιαία νόσο και πρέπει να υποβληθεί σε επέμβαση αορτοστεφανιαίας παράκαμψης (bypass) για αυτό το λόγο. Η διαδερμική επιδιόρθωση έχει πρακτικά εφαρμογή σε όλους τους ασθενείς που πάσχουν από σοβαρή ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας, χωρίς να συνυπάρχει στεφανιαία νόσος και που λαμβάνουν ήδη τη μέγιστη ανεκτή φαρμακευτική αγωγή. Η χειρουργική θεραπεία της οργανικής ανεπάρκειας της βαλβίδας είναι συνήθως η επιδιόρθωση αυτής με ανοικτή ή ενδοσκοπική χειρουργική μέθοδο. Ενίοτε όμως αυτή δεν είναι εφικτή και τότε γίνεται αντικατάστασή της με προσθετική βαλβίδα. Ωστόσο, υπάρχουν πολλοί τέτοιοι ασθενείς που τελικά δεν υποβάλλονται σε χειρουργική θεραπεία γιατί κρίνονται ως υψηλού κινδύνου για διαφόρους λόγους. Σε αυτούς ακριβώς έχει εφαρμογή η διαδερμική επιδιόρθωση. Η διαδερμική επιδιόρθωση της μιτροειδούς που πραγματοποιείται σήμερα αποκαλείται επιδιόρθωση από άκρο σε άκρο (Transcatheter Edge-to-Edge repair, TEER) και επιτυγχάνεται με δύο διαθέσιμους συνδετήρες: το MitraClip και το PASCAL.
Η συσκευή MitraClip/PASCAL τοποθετεί μέσω καθετήρα ένα συνδετήρα στη μιτροειδή βαλβίδα, χωρίς καμμία τομή ή οπή στο στήθος του ασθενούς. Ο οδηγός καθετήρας εισάγεται στην μηριαία φλέβα για να φτάσει την καρδιά με τρόπο παρόμοιο της γνωστής στεφανιογραφίας. Η διαδικασία γίνεται με γενική αναισθησία, χωρίς τη χρήση εξωσωματικής κυκλοφορίας και χωρίς στερνοτομή. Μετά την επέμβαση η διάρκεια της νοσηλείας είναι δύο έως τρεις ημέρες.
Έχει αποδειχθεί ότι μπορεί να μειώσει τα συμπτώματα της καρδιακής ανεπάρκειας, να βελτιώσει την ποιότητα ζωής αλλά κυρίως να αυξήσει την επιβίωση επιλεγμένων ασθενών με λειτουργική ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας. Η μέθοδος είναι πολύ αποτελεσματική αλλά και καλοήθης με ελάχιστο κίνδυνο επεμβατικών επιπλοκών.
Είναι η συχνότερη βαλβιδική πάθηση μετά την ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας. Η αδυναμία στεγανής σύγκλεισης της βαλβίδας αυτής έχει ως αποτέλεσμα μέρος του αίματος που προορίζεται να προωθηθεί από τη δεξιά καρδιά στους πνεύμονες να παλλινδρομεί προς τα πίσω, προκαλώντας οιδήματα στα πόδια και στην κοιλιά και συμφόρηση σε διάφορα όργανα, όπως το ήπαρ και οι νεφροί.
Η σοβαρή ανεπάρκεια της τριγλώχινας βαλβίδας προκαλεί συμπτώματα καρδιακής ανεπάρκειας όπως οιδήματα στα κάτω άκρα και την κοιλιά, ασκίτη, εύκολη κόπωση, δύσπνοια και μυϊκή αδυναμία. Τα συμπτώματα μπορεί να είναι ήπια και καλώς αντιρροπούμενα για αρκετό χρονικό διάστημα παρά την ύπαρξη σημαντικής βαλβιδοπάθειας. Όταν όμως η δεξιά κοιλία διαχειρίζεται αυτούς τους αυξημένους όγκους αίματος για πολύ καιρό σταδιακά διατείνεται και εξασθενεί. Τότε τα συμπτώματα είναι πιο εντυπωσιακά και τα οιδήματα γίνονται γενικευμένα. Σταδιακά επηρεάζονται η νεφρική και η ηπατική λειτουργία και παρουσιάζονται ηπατική και νεφρική ανεπάρκεια. Όταν η θεραπεία της βαλβιδοπάθειας καθυστερεί και η ανεπάρκεια της δεξιάς καρδιάς εγκαθίσταται η κατάσταση μπορεί να εξελιχθεί σε μη αναστρέψιμη.
Η χειρουργική θεραπεία της ανεπάρκειας της τριγλώχινας βαλβίδας επιχειρείται σπάνια και συνήθως μόνο στην περίπτωση που ο ασθενής πάσχει και από άλλη καρδιακή νόσο που απαιτεί χειρουργική θεραπεία. Για αυτό το λόγο η διαδερμική θεραπεία της ανεπάρκειας της τριγλώχινας με χαμηλό κίνδυνο για τον ασθενή και γρήγορη ανάρρωση είναι ιδιαίτερα επιθυμητή.
Η διαδερμική επιδιόρθωση της τριγλώχινας που επικράτησε να πραγματοποιείται σήμερα αποκαλείται επιδιόρθωση από άκρο σε άκρο (Transcatheter Edge-to-Edge repair, TEER) και επιτυγχάνεται με δύο διαθέσιμους και εγκεκριμένους από το 2020 για αυτό το σκοπό συνδετήρες: το TriClip και το PASCAL. Έχει αποδειχθεί ότι μπορεί να μειώσει τα οιδήματα και τα συμπτώματα της καρδιακής ανεπάρκειας και να βελτιώσει αισθητά την ποιότητα ζωής επιλεγμένων ασθενών με ανεπάρκεια της τριγλώχινας βαλβίδας. Το σύστημα αυτό βασίζεται στη δια καθετήρα τοποθέτηση ενός ή και περισσότερων συνδετήρων (clips) στην τριγλώχινα βαλβίδα και αποσκοπεί στη μείωση έως και στην πλήρη εξάλειψη της ανεπάρκειάς της. Ο οδηγός καθετήρας εισάγεται στην μηριαία φλέβα για να φτάσει την καρδιά με τρόπο παρόμοιο της γνωστής στεφανιογραφίας. Η διαδικασία γίνεται με γενική αναισθησία, χωρίς τη χρήση εξωσωματικής κυκλοφορίας και χωρίς στερνοτομή. Μετά την επέμβαση η διάρκεια της νοσηλείας είναι δύο έως τρεις ημέρες.
Τα ανατομικά κριτήρια καταληλότητας διερευνούνται με διαθωρακικό και διοισοφάγειο υπερηχοκαρδιογράφημα (Triplex).
Το 2024 εγκρίθηκε η διαδερμική αντικατάσταση της τριγλώχινας βαλβίδας με τη χρήση της βαλβίδας EVOQUE. Η νέα μέθοδος της διαδερμικής εμφύτευσης τριγλώχινας βαλβίδας προσφέρει μία πλήρη και ολοκληρωμένη θεραπεία ελαχίστου κινδύνου. Η μέθοδος περιλαμβάνει την εμφύτευση μιας βιολογικής βόειας βαλβίδας μέσω παρακέντησης από τη φλέβα του ποδιού, χωρίς χειρουργική διάνοιξη του στέρνου. Η νοσηλεία στο νοσοκομείο είναι 2-3 ημερών, με άμεση επάνοδο στις καθημερινές δραστηριότητες. Οι μελέτες έχουν καταδείξει θεαματική βελτίωση των συμπτωμάτων και της ποιότητας ζωής των ασθενών. Η μέθοδος αυτή αναμφίβολα θα προσφέρει μία πολύ αποτελεσματική, αλλά και σχετικά απλή και ακίνδυνη θεραπευτική λύση σε πολλούς ασθενείς.
Οι πρώτες στην Ελλάδα διαδερμικές εμφυτεύσεις τριγλώχινας βαλβίδας σε ασθενείς με βαριά συμπτωματική ανεπάρκεια που ήταν ακατάλληλοι για άλλη χειρουργική ή επεμβατική θεραπεία πραγματοποιήθηκαν από το Τμήμα Διαδερμικών Βαλβίδων του νοσοκομείου Υγεία.